新竹市 林祺彬皮膚專科診所 - 專業皮膚疾病與醫美微整形中心

台灣醫界 2005,1月,第48卷第1期

學術

玫瑰斑 (Rosacea, 酒渣)：一個容易被誤診的臉部疾病

李玉雲* 謝富森**

　　酒渣為一種慢性反覆發作，病因不明的發炎性反應，主要犯及臉部皮膚及眼睛(1-6)。典型的臨床表現為臉部，雙頰瀰漫性熱潮紅，反覆發作後呈持續性紅斑，合併微細血管擴張，痤瘡狀丘疹，膿售及眼睛乾澀、癢、紅或灼熱感。酒渣或 rosacea 起初名 acne rosacea，因為外觀上像痤瘡或青春痘(7)。酒渣主要發生於臉上凸面部位，包括雙頰、下頷、鼻子、前額中央部位。病人常會覺得皮膚乾、癢，或對多種化妝品保養品過敏及眼睛不適等。此外，病人常因臉部的潮紅，持續性紅斑或鼻瘤而感到不好意思。依最新的玫瑰斑之分類(8)，若臉部中央範圍出現潮紅，非短暫性紅斑，丘疹及膿售，以及血管擴張等 4 種原發性皮疹中之一種或多種即可診斷為酒渣 (表1)。酒渣多見於青中年人，病程的發展大致分為三期：第一期 紅斑血管擴張期 (erythemato-telangiectasia stage, stage I) (圖1)，第二期 丘疹膿售期(papulopustular stage, stage II) (圖2) 及第三期 皮膚組織增生之瘤期 (phymatous stage, stage III) (圖3) (表2)(8,9)。前兩期以女性居多，約 3：1；而鼻瘤則以男性為主，且不一定合併有第一、二期的症狀。Rosacea 中文譯為酒渣，酒糟或酒糟鼻，是因為病人的臉紅或鼻頭紅腫或球狀鼻瘤 (rhinophyma) 之外觀，常被誤以為是長期喝酒引起，事實上酒渣的發生與個人體質，賀爾蒙及長期日曬引起的皮膚發炎性反應及血管擴張較有關係，並非真的喝酒引起，故稱此病「酒糟」或「酒糟鼻」，易造成錯誤的聯想，實屬不當。為病人的心理層面著想，或許應回歸到英文 rosacea 的原意為 rosy 而改譯為「玫瑰斑」較為貼切(10)。以下將以「玫瑰斑」取代「酒糟」。

　　玫瑰斑在皮膚晰白的北歐人種，特別是塞爾特人(Celtics) 的族群中相當常見，估計成人中 5-10% 人有此病(11)，但少見於有色人種，包括亞洲人及黑人。由Medline 中查詢，僅有少數幾篇亞洲及中國人相關的病例報告(12)，無從得知玫瑰斑在亞洲，包括台灣的狀況。據筆者等的臨床經驗發現，玫瑰斑在台灣可能不是很少見的病，只是常被病人或醫師忽視或被醫師誤以為是其他較為熟知的臉病疾病，包括痤瘡，過敏性皮膚炎，濕疹，脂漏性皮膚炎，紅斑性狼瘡之蝴蝶斑等。一般說來，台灣的醫師較熟悉玫瑰斑之第二、三期的臨床特徵包括痤瘡樣的丘疹膿庖或鼻瘤，但對第一期之紅斑及微血管擴張的變化則可能較不熟悉，而造成診斷的盲點。輕者只是沒有提供早期診斷，較不幸者的是可能診斷為過敏、濕疹等，而長期反覆給予外用類固醇而使病情惡化。第一期病人的潮紅，以前的文獻中有的認定為前玫瑰斑 (prerosacea)。然而不論認定為前玫瑰斑或第一期玫瑰斑 (stage I rosacea)，最重要的是能夠看出病人有玫瑰斑的膚質，而在鑑別診斷及使用類固醇時特別小心。所謂玫瑰斑的膚質，據我們的臨床觀察就是臉部微血管很不穩定，在遇到熱的狀況就很容易引起過度的擴張，不論是處於熱的環境，陽光曝曬，運動，吃喝熱食飲料，辛辣食物，喝酒，或因興奮緊張等許多引起的身體發熱都可能引發臉部的熱潮紅。

表1 玫瑰斑診斷之準則(8)

　　玫瑰斑的早期病症在歐美亦常被誤疹，但早期診斷此病有其重要性，可以減輕病人的症狀，心理障礙及疾病的發展。我們以前也以為台灣玫瑰斑的病人不多，但近年來對此病初期的表現較了解，而在臨床上用心觀察之下，發現此病原來在門診中不是很少。但令人訝異的大多數看過其他醫師的病人並未被告知他/她的病是或可能是玫瑰斑。這些病人大多被當作濕疹、過敏、青春痘等疾病治療。一部份病人用了外用類固醇藥膏，得了類固醇玫瑰斑之併發症，嚴重者成為「紅臉症候群」，造成病人很大的痛苦，甚至覺得痛不欲生。
有鑑於此，我們整理了上百名成大皮膚科，經臨床資料、照片、或加上病理檢查診斷確立為玫瑰斑的病例，仔細分析探討相關臨床資料，發現以下數點：

　　由我們的門診病人中估計玫瑰斑病例佔成大皮膚科門診病人之 0.12%，與文獻中的報告比較，0.12% 之數字介於英國 St. John掇 Hospital 之 1-2% 及黑人病人之0.08%之間(13,14)，應是一個不令人意外的結果。但我們覺得玫瑰斑病例實際數目應稍高些，因為有許多病例未照像或電腦存檔，而無法納入統計。近年來，我們診斷玫瑰斑病例有明顯增加的傾向，可能反映我們對此病，特別是 stage I rosacea 的警覺性提高所致。其他皮膚醫師亦認為玫瑰紅斑在一般門診病人中不是很少，國人之確實發生率有待進一步的研究。

　　在玫瑰斑診斷的方面，可注意玫瑰斑各期症狀之表現是否存在，若有明顯的潮紅誘發因子及合併眼睛的症狀，則應考慮有玫瑰斑的可能性。眼睛症狀的發生率文獻中的報告約 3-58%，嚴重者可導致失明(4)。玫瑰斑若不早期診斷，疾病持續發展，可能導致臉部外觀的破壞及變形與心理的傷害。要提高早期診斷率，病人及醫師雙方面都需瞭解玫瑰斑的早期症狀。病人常以為熱潮紅是一般單純的潮紅，日曬或喝酒引起而不以為意。許多人以為臉部的紅斑或乾、癢、脫屑是對外用藥或保養品，化妝品過敏。此外，由於玫瑰斑與紅斑性狼瘡同樣好發於女性，特別是年輕女性，故也有不少女性病人擔心是否得了紅斑性狼瘡。醫師方面，除了提高對玫瑰斑之警覺性，熟悉它的臨床表現及鑑別診斷外，也需要多花時間仔細的問診及檢查，一方面確定是否為玫瑰斑，避免看診過快而誤診為其他常見的臉部疾病，如濕疹，脂漏性皮膚炎，接觸性皮膚炎，過敏，痤瘡，類固醇玫瑰斑，紅斑性狼瘡，皮癬菌或毛囊恙蟲感染等，但也得注意有合併這些病的可能性。

表2 玫瑰斑亞型及臨床特性(8,9)

　　在鑑別診斷方面 (表3)，脂漏性皮膚炎典型表現眉毛及兩側鼻唇溝外之紅斑及落屑，但無潮紅等症狀。臉部的濕疹包括異位性皮膚炎或接觸性皮膚炎常以紅斑，落屑，乾，癢來表現，可能與玫瑰斑混淆，但前者無潮紅等症狀。玫瑰斑的病人雖然常自己覺得對許多外用產品過敏，但大多屬輕度刺激性皮膚炎，而非真的過敏性接觸性皮膚炎。若臨床上疑有過敏性接觸性皮膚炎，則可做過敏原之貼膚試驗，進一步確認診斷。第二期之玫瑰斑，可能與尋常性痤瘡混淆，但前者年紀常在青春期以後，但無粉刺，臉部常有熱潮紅或雙頰持續泛紅，血管擴張的現象。玫瑰斑的紅斑及毛囊性丘疹亦應與皮癬菌或毛囊恙蟲感染鑑別診斷。

　　紅斑性狼瘡臉部紅斑或蝴蝶斑，以及圓板性的斑塊可能不易與玫瑰斑之泛紅及浸潤性斑塊分別，但前者之紅斑較潮紅持久，而且可能有其他紅斑性狼瘡之症狀。若病人無明顯的潮紅症狀以及除了日曬以外無明顯的誘發因子，則應進一步做 CBC，ANA 或加上皮膚切片檢查等，以確定診斷。肉芽腫性玫瑰斑為較少見的異型，一般在頰部或口圍出現浸潤性的紅色或暗紅色丘疹，需切片檢查才能做鑑別診斷。

表3 玫瑰斑臨床之鑑別診斷

　　另一個重要的鑑別診斷是「類固醇酒糟」(類固醇玫瑰斑)，此病是病人常因臉部的紅、癢等症狀，或為了美白而長期使用外用類固醇所引起的副作用。其臨床表現為皮膚萎縮、血管擴張、紅斑。較嚴重者發生紅腫、丘疹、膿庖，合併皮膚乾燥，脫屑，癢或灼熱感。病人發現這此些症狀用了類固醇就明顯改善，若試圖停藥，則症狀反彈加劇，越來越不易控制。併發症與玫瑰斑之差別，在於類固醇酒糟有皮膚萎縮，皮表面光滑呈紅斑或佈滿溦血管等長期使用外用類固醇所引起的現象。值得注意的是，在諸多臉部皮膚炎的疾病中，以異位性皮膚炎及玫瑰斑因其紅斑及癢的症狀會反覆發作，最容易讓病人長期看病，用類固醇塗抹，而深陷泥沼，不得脫身。所以玫瑰斑的病人也常併發類固醇所引起的皮膚萎縮或「類固醇玫瑰斑」，使得病情更為複雜。除了異位性皮膚炎及玫瑰斑，也有病人是因為了美白而用含類固醇的藥膏或化妝品於臉上，或果酸換膚或雷射手術後用了「褪紅藥膏」而引起。此外也有老年病人是因為臉上長了老年斑或日光性角化引起的皮膚癢，被誤以為是皮膚過敏而長期使用外用類固醇。

　　眼睛酒渣 (ocular rosacea) 在玫瑰斑病人中的發生率在文獻報告中高達 58%，有 20% 病人先有眼睛，包括眼瞼或結膜發炎、癢、乾澀等症狀後再出現皮膚症狀(4)。我們的病人中眼睛症狀也不少，但早期由於我們並未注意到眼睛酒渣的症狀，而未詢問及紀錄在病歷上，故發生率顯得偏低。值得注意的是許多病人因為眼睛的症狀看過眼科醫師，但幾乎沒有一個病人知道眼睛的症狀與玫瑰斑有關。

　　在病因方面，玫瑰斑的病因不明(1)，但可能有遺傳體質的影響，使臉部血管不穩定，易擴張，而發生潮紅有關。賀爾蒙及長期日曬引起的皮膚發炎性反應及血管擴張也有關。此外有學者認為此病與局部皮膚毛囊內之 demodex 或胃部存在的幽門桿菌引起的反應，以及偏頭痛及停經後的血管不穩定也有些相關聯(5,15,16)。

　　玫瑰斑的治療，第一步就是要讓病人瞭解他們得到的病是玫瑰斑，其臉部的微血管特別不穩定，在遇到許多熱的狀況就引起過度的擴張。玫瑰斑的膚質難以完全消除，但我們可幫病人找出生活中誘發潮紅的因子，特別是熱天處於熱的環境、熱食、陽光曝曬、生活壓力、辛辣食物、喝酒等，而盡量加以避免，以減少潮紅或持續性紅斑。在臉部的保養品方面，可以使用保濕及防曬產品，但應避免用刺激性，去角質的產品。皮膚紅斑，乾燥及癢感可使用保濕劑或凡士林油保護及減輕症狀，必要時加上外用 tacrolimus 或 pimecrolimus 藥膏等非類固醇的免疫調節製劑。口服四環黴素及外用 metronidazole 藥膏對丘疹，膿售有效 (圖 2b)，較嚴重者有持續性水腫或有鼻瘤者可考慮用口服 isotretinoin 20-40 mg/d 治療(4)。血管擴張的部分可以用染料或脈衝光雷射收縮血管，鼻瘤的部分可以用開刀或二氧化碳雷射削平鼻瘤。值得注意的是潮紅或持續性紅斑是體質性的，難以完全消除只能靠上述的治療減少至最低限度。嚴重潮紅或持續性紅斑可以考慮作交感神經切除術(17)。此外應避免使用外用類固醇，以免導致類固醇玫瑰斑，除了不開處方類固醇給病人外，亦應告訴外用類固醇的副作用，以免自行取得誤用。對已經發生類固醇玫瑰斑者，可使用 tacrolimus 或 pimecrolimus 藥膏，保濕劑加上口服四環黴素等治療，效果不錯。

結 語

　　玫瑰斑在台灣可能不少見，但容易被誤診為皮膚過敏、濕疹、痤瘡、脂漏性皮膚炎或紅斑性狼瘡等。誤疹可導致不當治療，類固醇玫瑰斑及紅臉症候群，故診斷臉部的紅斑性疾病不可以掉以輕心。若病人有潮紅，持續性雙頰泛紅者，應詢問是否有多項熱、日曬等誘發因子。若有則應考慮玫瑰斑的可能性，再仔細與其他紅斑性疾病做鑑別診斷，以免誤診。治療上亦應考慮其他合併疾病之治療。